Encaminhamento de pacientes

TAVI

Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026

Estenose aórtica importante (AVAo ≤ 1,0 cm², gradiente médio ≥ 40 mmHg ou Vmáx ≥ 4,0 m/s), com:

• Sintomas: dispneia CF ≥ II, angina ou síncope
• Ou, se assintomática, complicadores: FEVE < 50%, teste ergométrico positivo ou estenose crítica (AVAo < 0,7 cm², Vmáx ≥ 5,0 m/s ou gradiente médio ≥ 60 mmHg)
• Baixo fluxo e baixo gradiente com FEVE reduzida, ou estenose importante paradoxal sintomática

Preferência por TAVI em pacientes inoperáveis, de alto ou intermediário risco. Em baixo risco, a escolha entre TAVI e cirurgia considera idade, anatomia, durabilidade da prótese e preferência do paciente.

Reparo mitral borda a borda (clipe mitral)

Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026

Insuficiência mitral importante, com anatomia favorável ao ecocardiograma:

• Primária, não reumática, sintomática e com alto risco cirúrgico
• Secundária ventricular, sintomática apesar do tratamento clínico otimizado, incluindo ressincronização quando indicada
• Secundária atrial, sintomática apesar do tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco cirúrgico

Expectativa de vida acima de 1 ano.

Intervenção tricúspide transcateter

Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026

Insuficiência tricúspide importante, refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco cirúrgico e anatomia favorável. Opções: reparo borda a borda, troca valvar transcateter (implante ortotópico) ou implante heterotópico (bicaval).

Contraindicações: disfunção sistólica importante do ventrículo direito e hipertensão pulmonar importante.

Valve-in-valve

Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026

Disfunção estrutural importante de bioprótese aórtica, mitral ou tricúspide, em paciente sintomático, com alto risco cirúrgico ou inoperável.

Angiotomografia ajuda no planejamento e na avaliação de trombose ou pannus.

Fechamento de forame oval patente (FOP)

ESO 2024 · SCAI 2022

AVC isquêmico sem outra causa identificada após investigação completa, com FOP e shunt direita-esquerda:

• 18 a 60 anos, com AVC possível ou provavelmente relacionado ao FOP pela classificação PASCAL: indicação forte
• Acima de 60 anos: decisão individualizada, guiada pela classificação PASCAL
• Embolia sistêmica sem outra causa, ou síndrome de platipneia-ortodeoxia

Não indicado de rotina para enxaqueca, AIT isolado, mergulhadores com doença descompressiva ou aneurisma de septo sem AVC prévio.

Oclusão do apêndice atrial esquerdo

Diretriz Brasileira de FA 2025 · SCAI/HRS 2025

Fibrilação atrial não valvar com alto risco tromboembólico e:

• Contraindicação absoluta ou falha da anticoagulação oral
• Alto risco de sangramento ou sangramento prévio importante
• Forte preferência por evitar anticoagulação a longo prazo

Expectativa de vida com qualidade acima de 1 ano.

Fechamento de comunicação interatrial (CIA)

ACC/AHA 2025 (cardiopatia congênita do adulto)

CIA não corrigida, sem doença significativa do ventrículo esquerdo, com:

• Shunt esquerda-direita significativo (Qp:Qs ≥ 1,5) e dilatação do ventrículo direito
• Embolia paradoxal confirmada ou fortemente suspeita

No tipo ostium secundum isolado, o fechamento percutâneo é preferível à cirurgia. Se o ecocardiograma sugerir hipertensão pulmonar, avalio a necessidade de cateterismo direito antes do fechamento.

Cateterismo e angioplastia

Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica 2025

Avaliação invasiva e tratamento percutâneo na doença coronária crônica, especialmente com:

• Angina típica limitante apesar da terapia otimizada, com estenose coronária significativa
• Teste não invasivo de alto risco: isquemia ≥ 10% do VE na cintilografia, alteração de contratilidade em ≥ 3 segmentos no eco de estresse, escore de Duke < −10 ou, na angiotomografia, lesão de tronco, triarterial proximal ou de DA proximal
• Doença multiarterial ou de tronco com complexidade anatômica baixa ou moderada (escore SYNTAX)

Em estenoses intermediárias sem isquemia documentada, a avaliação funcional invasiva (FFR/iFR) é feita antes da angioplastia.